陈老师资助宁夏黄博文学生3341元公告
爱心资助贫困学生协议
资助人（以下简称甲方）：
受助人（以下简称乙方）： 黄博文
受助人监护人： 父亲黄占成身份证号：
中间代理人（以下简称丙方）： 范圣男（上海浦东新区阳光种子青少年发展服务中心现场
志愿者、复旦大学研究生支教团三合支教队员）
监督方（以下简称丁方）： 乙方就读学校西吉县平峰镇李岔小学
受助人自小患有脑白质软化症，因家庭条件困难，一直未能得到有效治疗。现经
资助人和受助人协商一致，签订本协议，共同遵守，以期能遏制受助人病情恶化，完
成学业。
一、甲方责任
1、甲方一次性资助乙方2015 年5 月在西安西京医院看病所花费医药费共3341.5 元。相关
医疗消费票据复印件附在本协议后。
2、甲方只进行医疗费用资助，不承担任何医疗后果。
二、乙方责任
1、完成学业，非特殊情况不得辍学；
2、认真学习，成绩优秀；
3、专款专用，不得将受助人医疗费用及助学费用移作他用；
三、丙方责任
1、及时促使甲乙双方信息沟通，协调本项资助事务。及时将资助款转交乙方。向甲方提供
发票、收款凭证等。
2、监督乙方在校真实学习生活与资助款使用情况。监督甲方履约。当发现乙方有违本协议
第二条中1、2、3 款中任意一款者，有义务告知甲方终止协议。
四、丁方责任
1、监督甲、乙、丙三方履约。
2、支持此次爱心捐助活动，关心乙方的在校学习生活情况。
五、约定的其他事项
1、本协议如有未尽事宜，经四方协商一致，可进行补充规定，补充规定经四方签章同意后
与本协议具有同等效力。
2、本协议一式四份，四方各执一份。四方同时签章以后具有协议效力。
3、协议执行期间，如遇不虞，四方协商解决，放弃诉讼。
4、签订协议的各方同意上海浦东新区阳光种子青少年发展服务中心针对此次爱心捐助活动
进行非商业性质的公益宣传。
甲方：签章
乙方监护人代乙方：签章
监督方受助人所在学校：签章
中间代理人：签章时间：
地点：
